Higiene oral y salud bucodental como factores de riesgo de neumonía adquirida en la comunidad en los enfermos asmáticos que realizan tratamiento inhalado
Tipus
Tesi doctoral
Autors
Universitat/Centre
Direcció
Jordi Almirall Pujol
Resum
Higiene oral y salud bucodental como factores de riesgo de neumonía adquirida en la comunidad en los enfermos asmáticos que realizan tratamiento inhalado.
Introducción
El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías aéreas de causa multifactorial (1). Su incidencia anual se estima en 160/100.000 habitantes (2,3) y su coste anual por paciente está estimado en España entre 1726 € y 1533 € (4). El tratamiento más efectivo del asma es el tratamiento inhalado con beta-agonistas de larga duración (BAAL) en combinación con glucocorticoides inhalados (GCinh 5) o anticolinérgicos de acción larga asociados con beta-2-agonistas (6). Para ello, se han diseñado dispositivos que permiten sortear las barreras naturales y conseguir que las partículas puedan llegar hasta las zonas distales de nuestro aparato respiratorio (7).
Por otro lado, es conocido que la cavidad bucal está colonizada por una gran diversidad de microorganismos. Se han identificado hasta 500 especies diferentes de bacterias. (8). Se ha sugerido que el tratamiento inhalado puede ser un factor de riesgo de NAC por el posible “efecto arrastre” de la flora orofaríngea, aunque es muy difícil discernir si el efecto es debido a la enfermedad de base y su gravedad o al efecto del inhalador (9, 10).
Hay evidencia científica que ha relacionado la salud bucodental con la NAC (11).
El objetivo del presente estudio es determinar, si la salud bucodental y las características de la terapia inhalada son factores de riesgo de NAC en los pacientes asmáticos mayores de 18 años que reciben tratamiento inhalado.
Metodología
Diseño y población de estudio.
Se diseñó un estudio de casos y controles en población asmática mayor de 18 años que realiza tratamiento inhalado. Los casos diagnosticados de NAC se aparearon con controles de la misma edad (±5 años), que no hubieran padecido NAC en los últimos doce meses. Como criterios de inclusión se definieron, personas mayores de 18 años diagnosticados de asma que realizaran tratamiento inhalado, residentes en el área de referencia de cualquiera de las tres áreas básicas de salud (ABS) del CSdM y que dieran su consentimiento informado a participar en el estudio. Como criterios de exclusión se definieron: presencia de algún trastorno psiquiátrico grave con alteración cognitiva, diagnosticados de demencia que dificulte su comprensión y/o expresión verbal, y barrera idiomática.
Se reclutaron los casos de NAC diagnosticados por clínica y radiología en el servicio de urgencias del Hospital de Mataró, en el período comprendido entre noviembre del 2012 y junio del 2015. Para ello, se revisó mensualmente el listado de los diagnósticos de neumonía realizados en el servicio de Urgencias del CSdM, único hospital de referencia de la zona y de las tres ABS mencionadas. Cada caso se apareó con dos controles de la misma edad (± 5 años). Para ello se elaboró un listado de todos los enfermos asmáticos de las tres ABS con tratamiento inhalado y que no hubieran tenido neumonía en los últimos 12 meses. Los controles se seleccionaron consecutivamente del listado de cada ABS según categoría edad. El protocolo de estudio obtuvo el informe favorable del Comité Ético y de Investigación Clínica del CSdM (expediente 58/12).
Recogida de datos
Para la valoración de la salud bucodental, se utilizó el General Oral Health Assessment Index (GOHAI) que consta de 12 preguntas con una puntuación por pregunta del 1 al 5 según escala de Liker y una puntuación global de 12 a 60 puntos. Un resultado ≤57 puntos indica mala salud bucodental (12,13). Para determinar la calidad de vida se utilizó el cuestionario de salud Euroqol-5D (14), se consideró alteración de la funcionalidad, cuando alguna de las siguientes dimensiones del Euroqol-5D estaba alterada: movilidad, cuidado personal y/o actividades cotidianas (14). Otras variables de estudio fueron: variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel de estudios y actividad laboral), variables antropométricas (peso, talla, índice de masa corporal IMC), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), y antecedentes patológicos. En relación al tratamiento inhalado se recogió el principio activo, el número de inhalaciones por día y el tipo de dispositivo utilizado para la inhalación.
Análisis de los datos
Aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en un contraste bilateral y asumiendo una prevalencia de mala salud bucodental en el grupo control del 35%, se precisan 129 casos y 258 controles (387 sujetos en total) para detectar un efecto con una odds ratio (OR) mínima de 1,9. Para la comparación de datos categóricos entre casos y controles se realizó el test de Chi-cuadrado y para la comparación de variables continuas el test de la T-student (para las variables que seguían una distribución Normal) y la U de Mann-Whitney para las que no seguían dicha distribución. Se utilizó la OR como medida del efecto de cada variable sobre la NAC. Ésta se estimó mediante Regresión Logística Simple. Para evaluar el efecto independiente de los principales factores de estudio se realizó un análisis multivariado mediante Regresión Logística Múltiple, en el que se incluyeron todos los factores de riesgo de NAC identificados en el análisis bivariado (con p <0,05). También se realizó un análisis estratificado para valorar si la salud bucodental modificaba el efecto del número de inhalaciones por día sobre la neumonía. Se consideró significación estadística una p <0,05.
Resultados
Durante el período de estudio (Noviembre 2012-Junio 2015) se revisaron un total de 3960 informes realizados desde el servicio de Urgencias del CSdM con el diagnóstico de neumonía. Una vez excluidas las sospechas de NAC no confirmadas, los pacientes < 18 años, los no asmáticos, o los que no cumplían con cualquier otro criterio de selección, se obtuvo una muestra de 126 casos de NAC en adultos asmáticos con terapia inhalada. Se reclutaron 252 controles asmáticos de la comunidad sin neumonía previa, apareados por edad con los casos.
La prevalencia de mala salud bucodental (índice de GOHAI ≤ 57) fue del 56,3% en los casos y del 44,4% en el grupo control (p<0,016); con una OR= 1,69; (IC 95%; 1,10-2,60). En la tabla 1 se comparan las características sociodemográficas, clínicas y del tratamiento inhalado entre casos y controles. En ella se observa una asociación estadísticamente significativa entre la NAC y los trastornos psiquiátricos o la depresión, el FEV1, alteraciones de la funcionalidad, el tratamiento anticolinérgico, el número de inhalaciones al día y el uso de la cámara. En la tabla 2 se presentan los resultados del análisis multivariado en el que se ajusta el efecto del GOHAI por la funcionalidad y el número de inhalaciones por día. La realización de 6 o más inhalaciones por día y la alteración de la funcionalidad muestran una asociación independiente con la NAC, pero el índice de GOHAI pierde la significación estadística. Para discernir si el efecto del número de inhalaciones era debido a la gravedad de la enfermedad asmática o a las inhalaciones “per se”, se ha realizado un análisis ajustando el efecto del número de inhalaciones al día por el FEV1. Dicho análisis muestra que la realización de 6 o más inhalaciones/día es un factor de riesgo de NAC con una OR=1,87; (IC 95% 1,01-3,46; p=0,046) mientras que el efecto del FEV1 pierde la significación estadística, ( OR 0,98; IC 95% 0,97-1,00; p=0,085). Por último en la tabla 3 se presentan los resultados del análisis del efecto de las inhalaciones (6 o más/día) sobre la neumonía en función del grado de salud bucodental (test GOHAI). Dicho análisis no muestra una interacción significativa entre salud bucodental y frecuencia de inhalaciones (p=0,936).
Discusión
Los resultados del presente estudio muestran que las alteraciones funcionales y el número de inhalaciones al día son factores de riesgo independientes de NAC en los pacientes asmáticos, pero no se ha podido demostrar una asociación independiente de la mala salud bucodental con la NAC. Asimismo, tampoco se ha observado una interacción significativa entre el número de inhalaciones y la mala salud bucodental.
Como se ha mencionado anteriormente, en la cavidad bucal existen numerosas especies de bacterias, ubicadas preferentemente en la placa dental (8). La mayoría de estas bacterias son saprofitas y no causan patología, pero una minoría pueden ser agentes patógenos que colonizan la cavidad oral. Algunos factores o situaciones clínicas relacionadas con una mala higiene oral tales como las caries dentales podrían favorecer un desequilibrio entre la flora saprofita y la potencialmente patógena. Ello incrementaría el riesgo de pasar de una situación de colonización oral a una situación de infección, ya sea oro-faríngea o respiratoria. En este último caso, microaspiraciones o la propia inspiración podrían arrastrar el inoculo a las vías respiratorias. Es por ello que se sospecha que la salud bucodental inadecuada puede favorecer la neumonía (15). Los resultados del análisis bivariado indican que una salud bucodental deficiente constituye un factor de riesgo de NAC en los enfermos asmáticos que realizan tratamiento inhalado, lo que coincide con los resultados de algunos otros estudios (11,16) que también identifican la salud bucodental inadecuada como factor de riesgo de NAC. A pesar de ello, en el presente estudio, dicho efecto desaparece al ajustar por la funcionalidad y el número de inhalaciones por día. Las personas con peor capacidad funcional probablemente sean personas ancianas frágiles y con un mayor grado de dependencia, lo que puede estar relacionado con unos hábitos higiénicos dietéticos más deteriorados y una peor salud bucodental. Ello justificaría un posible efecto confusor de las alteraciones de la funcionalidad. A pesar de ello, pensamos que la hipótesis de que la mala salud bucodental es un factor de riesgo de NAC, aunque no se ha podido demostrar en este estudio, continúa siendo plausible y no se puede descartar. Por ello, creemos que son necesarios más estudios con una mayor potencia estadística para probar dicha hipótesis.
El efecto del número de inhalaciones por paciente y día, independientemente de la droga administrada, podría deberse a la presión positiva que ejercen los dispositivos de inhalación, favoreciendo el paso de estas bacterias desde la cavidad bucal hacia el árbol bronquial. A pesar de ello, no podemos obviar que el número de inhalaciones que precisan los pacientes, está relacionado con la gravedad del asma, un importante y bien establecido factor de riesgo de NAC. En el presente estudio, al ajustar el efecto del número de inhalaciones por el FEV1 como indicador de gravedad, observamos un efecto del número de inhalaciones independiente de la gravedad, reforzando la idea del efecto arrastre en la fisiopatología de la NAC.
Otra variable que se ha relacionado con la NAC de forma independiente es la alteración de la funcionalidad. Alteraciones en la movilidad, cuidado personal y/o las actividades cuotidianas están relacionadas con la fragilidad, la pérdida de autonomía para la realización de las actividades básicas de la vida diaria, así como probablemente también, con una disminución de los cuidados personales y de los dispositivos de inhalación (17,18, 19). La fragilidad es un síndrome geriátrico caracterizado por una mayor vulnerabilidad ante agresiones externas (20), con pérdida de fuerza muscular y estrechamente relacionada con la disfagia orofaríngea (21).
En relación a la medicación inhalada, los resultados muestran que el uso de anticolinérgicos es un factor de riesgo de NAC en el análisis bivariado, tal y como describen otros estudios realizados en población general (9,22). A pesar de ello, dicha asociación entre la NAC y los anticolinérgicos, que por otro lado han demostrado ser efectivos en el control del asma (23), desaparece en el análisis multivariado. En el presente estudio no se halló relación de la NAC con las otras drogas inhaladas (corticoides y beta-2-adrenérgicos). En la literatura científica existe controversia al respecto de modo que mientras McKeever et al. (24) han reportado una asociación entre corticoides inhalados y desarrollo de neumonía en enfermos asmáticos, To et al. (25) no hallan dicha coincidencia. Bansal et al. (26) en un metaanálisis resaltan que la utilización de corticoides inhalados en los enfermos asmáticos disminuía las exacerbaciones sin que exista un mayor riesgo de neumonía en los pacientes con asma que utilizan budesonida (27,28).
En relación a los diferentes dispositivos utilizados para la inhalación, en el análisis bivariado, se muestra como factor de riesgo la utilización de la cámara inhalatoria, ya descrito en otros estudios (10). Posiblemente ello, podría ser debido a un mantenimiento higiénico inadecuado, aunque otros autores no han hallado relación entre la carga bacteriana que puede existir en estos dispositivos de inhalación y la NAC (29,30).
Trastorno psiquiátrico o depresión se ha mostrado como factor protector de NAC, lo que es difícil de explicar y, en cierto modo, entra en contradicción con los datos que sugieren que dichas comorbilidades pueden empeorar la enfermedad asmática (31,32). Es posible que el tratamiento farmacológico de dichas dolencias y su buen control clínico pudiera tener alguna influencia en la fisiopatología de la NAC pero esta hipótesis requiere ser estudiada con nuevos estudios específicamente diseñados para este objetivo.
El presente estudio tiene como principal fortaleza su base poblacional y la obtención de los controles a partir de la misma población que generó los casos, es decir, la población asmática de la comunidad. A pesar de ello, también presenta algunas limitaciones. A las propias del diseño de casos y controles, se debe añadir que el diagnóstico de asma se obtuvo de la etiqueta diagnóstica para dicho diagnóstico de los historiales clínicos. Podría ser que alguno de los enfermos no estuvieran correctamente etiquetados.
En conclusión, el número de inhalaciones y las alteraciones funcionales son factores de riesgo independientes de NAC en los pacientes asmáticos. La mala salud bucodental no ha demostrado un efecto independiente sobre la NAC aunque dicho efecto no puede descartarse y debería ser confirmado con nuevos estudios con suficiente potencia estadística.
